Boli Sme V Podcaste Doktor Má Filipa

Pohľad plastického chirurga

Pri zväčšení prsníkov pomocou implantátov patrí medzi najdôležitejšie rozhodnutia výber roviny uloženia implantátu. Najčastejšie sa diskutujú dve možnosti:

V posledných rokoch sa v odbornej literatúre aj medzi plastickými chirurgmi vedie diskusia o výhodách a nevýhodách jednotlivých techník. Každá z nich má svoje miesto, ale správna voľba závisí predovšetkým od anatomických pomerov pacientky.

Ako plastický chirurg sa pri plánovaní operácie riadim jednoduchým princípom: implantát by mal byť uložený v takej rovine, ktorá zabezpečí prirodzený vzhľad prsníka a zároveň stabilný výsledok v dlhodobom horizonte.

Anatomické roviny pri zväčšení prsníkov

Pri operácii zväčšenia prsníkov existuje niekoľko možných rovín uloženia implantátu:

Subglandulárne uloženie – implantát priamo pod žľazou
Subfasciálne uloženie – implantát pod fasciou prsného svalu
Submuskulárne uloženie – implantát pod veľkým prsným svalom
Dual plane technika – kombinácia submuskulárneho a subglandulárneho uloženia

Každá z týchto techník má svoje indikácie. V praxi však najčastejšie rozhodujeme medzi subfasciálnym a submuskulárnym uložením implantátu.

Pinch test – jednoduchý, ale veľmi dôležitý parameter

Jedným z najdôležitejších parametrov pri plánovaní operácie je pinch test v oblasti horného pólu prsníka.

Ide o jednoduché klinické vyšetrenie, pri ktorom chirurg medzi prsty uchopí kožu a podkožné tkanivo v oblasti nad prsníkom.

Týmto testom získame informáciu o tom, aká hrúbka mäkkých tkanív bude implantát prekrývať.

V mojej praxi používam nasledovné orientačné pravidlo:

pinch test ≥ 2,5 cm – implantát je možné bezpečne uložiť nad sval
pinch test < 2,5 cm – vhodnejšie je uloženie pod sval

Ak má pacientka dostatočnú hrúbku mäkkých tkanív, implantát bude dobre krytý vlastným tkanivom prsníka a jeho okraje nebudú viditeľné.

V takýchto prípadoch preferujem subfasciálne uloženie implantátu.

Subfasciálne uloženie implantátu

Pri subfasciálnej augmentácii je implantát uložený nad veľkým prsným svalom, ale pod jeho fasciou. Fascia je pevná väzivová vrstva, ktorá pokrýva sval a poskytuje implantátu dodatočné krytie. Táto technika predstavuje určitý kompromis medzi klasickým subglandulárnym a submuskulárnym uložením.

Výhody subfasciálnej augmentácie

Jednou z hlavných výhod je absencia animačnej deformity.

Pri submuskulárnom uložení implantátu dochádza pri kontrakcii prsného svalu k pohybu implantátu. Prsia sa môžu pri aktivácii svalov:

posúvať do strán
meniť tvar
pohybovať smerom von

Tento jav sa označuje ako animation deformity.

U žien, ktoré športujú alebo pravidelne posilňujú hornú polovicu tela, môže byť tento efekt veľmi viditeľný. Pri subfasciálnom uložení implantátu sa tento problém prakticky nevyskytuje, pretože implantát nie je priamo ovplyvnený kontrakciou svalu.

Ďalšou výhodou je prirodzenejšie správanie prsníka počas starnutia.

S pribúdajúcim vekom dochádza k postupným zmenám:

koža stráca elasticitu
prsníková žľaza klesá
vzniká ptóza prsníkov

Ak je implantát uložený pod svalom, môže zostať fixovaný vyššie na hrudnej stene, zatiaľ čo vlastná žľaza postupne klesá. Tým vzniká tzv. waterfall deformita.

Pri tejto deformite sa zdá, že:

implantát je uložený vysoko
vlastná žľaza „pretečie“ cez implantát smerom nadol.

V mnohých prípadoch si takáto situácia vyžaduje mastopexiu – chirurgické nadvihnutie prsníkov. Pri subfasciálnom uložení implantátu sa však prsník správa prirodzenejšie. Žľaza aj implantát majú tendenciu klesať spolu, čím sa zachováva harmonický tvar prsníka dlhší čas.

Waterfall deformita:

Pri subfasciálnej augmentácii sa neprerušujú svalové vlákna.

Operácia je preto často spojená s:

menšou pooperačnou bolesťou
rýchlejšou rekonvalescenciou
skorším návratom k bežným aktivitám.

Submuskulárne uloženie implantátu

Submuskulárna augmentácia patrí historicky medzi najčastejšie používané techniky. Pri tejto operácii je implantát uložený pod veľkým prsným svalom. Výhodou je najmä lepšie krytie implantátu u veľmi štíhlych pacientok.

Submuskulárnu techniku zvažujem najmä u pacientok, ktoré majú:

veľmi tenké mäkké tkanivá
malý objem vlastnej prsníkovej žľazy
pinch test výrazne pod 2 cm

V takýchto prípadoch môže sval zabezpečiť lepšie krytie implantátu a znížiť riziko:

viditeľných okrajov implantátu
tzv. ripplingu (vlnkovania implantátu).

Okrem animačnej deformity a možnosti vzniku waterfall deformity môže mať submuskulárne uloženie aj ďalšie nevýhody.

Patrí medzi ne:

výraznejšia pooperačná bolesť
dlhšia rekonvalescencia
možná asymetria pri silnej kontrakcii svalov.

Preto je podľa môjho názoru dôležité zvážiť, či je submuskulárne uloženie naozaj nevyhnutné, alebo či je možné implantát bezpečne uložiť nad sval.

Subglandulárne uloženie implantátu

Implantát priamo pod prsníkovou žľazou dnes používam len v špecifických prípadoch.

Ide najmä o pacientky, ktoré majú:

veľký objem vlastnej žľazy
dostatok podkožného tuku
výrazne vyvinuté prsníky.

U takýchto pacientok je implantát prirodzene krytý vlastným tkanivom a výsledok môže byť veľmi dobrý.

U štíhlejších pacientok však subglandulárne uloženie zvyšuje riziko:

viditeľnosti implantátu
ripplingu
neprirodzeného tvaru prsníka.

Individuálne plánovanie operácie

Pri plánovaní zväčšenia prsníkov neexistuje univerzálna technika, ktorá by bola vhodná pre každú pacientku.

Rozhodovanie by malo vždy vychádzať z:

anatomických pomerov pacientky
hrúbky mäkkých tkanív
kvality kože
veľkosti a typu implantátu
estetických očakávaní pacientky.

Pinch test je pritom jedným z najpraktickejších nástrojov, ktorý chirurgovi pomáha rýchlo zhodnotiť, či bude implantát dostatočne krytý vlastným tkanivom prsníka.

Význam skúsenosti chirurga

Výsledok augmentácie prsníkov závisí nielen od typu implantátu, ale aj od správne zvolenej operačnej techniky.

Skúsený plastický chirurg musí vedieť:

vyhodnotiť anatomické pomery pacientky
zvoliť optimálnu rovinu uloženia implantátu
predvídať dlhodobé zmeny prsníka.

Cieľom operácie nie je len krátkodobý estetický efekt, ale dlhodobo prirodzený vzhľad prsníkov.

Záver

Diskusia medzi subfasciálnym a submuskulárnym uložením implantátu nemá jedno univerzálne riešenie. Každá technika má svoje miesto v plastickej chirurgii.

V prípadoch, keď má pacientka dostatočnú hrúbku mäkkých tkanív (pinch test približne 2,5 cm alebo viac), považujem subfasciálne uloženie implantátu za veľmi dobrú voľbu.

Táto technika môže priniesť:

prirodzené správanie prsníkov pri pohybe
absenciu animačnej deformity
harmonickejší vývoj prsníka počas starnutia.

Konečné rozhodnutie by však malo vždy vzniknúť po individuálnej konzultácii medzi pacientkou a plastickým chirurgom, ktorý dokáže zhodnotiť všetky anatomické a estetické faktory.

Subglandulárne vs. subfasciálne vs. submuskulárne uloženie implantátu. Umiestniť implantát pod svalom alebo nad svalom?